《中国医学导报》2006年第3卷第20期
促进化脓性腹膜炎手术康复措施的探讨
广东省信宜市人民医院 梁仲基 梁华良 广东信宜 525300
【摘要】 目的 探讨促进化脓性腹膜炎手术后胃肠功能的恢复，提高切口甲级愈合率的措施。方法 总结分析 2003年～2005年间通过加强围手术期处理施行手术治疗的胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎和化脓性阑尾炎并腹膜炎587例，其中 2003年 1月至 2004年 6月 282例为 A组，主要处理措施包括：术前预防性抗生素的使用、术野铺粘贴性手术薄膜、仔细的手术操作、腹腔的确切冲洗、碘伏冲洗切口；2004年 7月至 2005年 12月 305例为 B组，B组在按 A组处理的基础上加用术尔泰冲洗腹腔，可吸收线连续缝合腹膜切口等措施。结果 在胃肠功能恢复方面B组明显优A组(P<0.05)。切口甲级愈合率 A组 88.65%，B组 91.15%；切口感染率 A组 4.97%，B组 3.93%。结论通过加强围手术期处理及改进手术处理，有促进化脓性腹膜炎病人胃肠功能恢复、提高切口甲级愈合率的作用，有实用价值。
【关键词】化脓性腹膜炎；腹腔冲洗；手术切口。
为了促进化脓性腹膜炎手术后胃肠功能的恢复，提高切口甲级愈合率，我院从 2003年来通过加强围手术期处理，等的综合治疗措施，以促进化脓性腹膜炎手术病人的康复，取得了较好的临床效果，现总结报告如下：
1.1一般资料 A后缝合腹膜 再次生理盐水及碘伏冲洗切口常规缝合。
从 2003年 1月至 2005年 12月，手术治疗胃十二指肠，溃疡穿孔腹膜炎和急性化脓性阑尾炎并腹膜炎病例共 587例，将其分为2组，从2003年 1月至 2004年 6月282例为A组，2004年 7月至2005年12月305例为 B组。其中，A组：男150例，女132例，年龄 5～78岁，胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎 84例，化脓性阑尾炎并腹膜炎198例；B组305例，男 148例,女157例，年龄5～80岁，胃十二指肠溃疡穿，孔腹膜炎102例，化脓性阑尾炎并腹膜炎 203例。
1.2加强围手术期及改进手术处理的方法
2组病例急诊入院后及时作好术前准备，包括补液扩充血容量，术前根据腹膜炎的情况合理选用抗生素，术中正确处理原发病，生理盐水彻底冲洗腹腔,根据情况放置腹腔引流等措施 2组相同。特别强调术前抗菌药物的应用，选择有针对性的药物,如胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎选择头孢曲松钠或头孢呋辛；化脓性阑尾炎并急性弥漫性腹膜炎选；择头孢呋辛或头孢噻肟加甲硝唑。A 组生理盐水彻底冲洗后缝合腹膜，再次生理盐水及碘伏冲洗切口，常规缝合。B组在按A组处理的基础上，生理盐水彻底冲洗后加术尔泰50～100ml倒入腹腔，并用手轻轻搅动使术尔泰溶液广泛分布于腹腔，尤其小肠管表面 并用合成可吸收线连续缝合腹膜。根据切口可能污染的情况决定是否放置切口引流物，对过度肥胖、腹壁脂肪层过厚者，放置多侧孔胶管引流，另戳孔引出接负压瓶吸引引流以防切口渗液积聚脂肪液化至切口感染，导致切口延期愈合。
结果
1.3胃肠功能恢复情况，主要观察术后肠鸣音恢复的情况见表 1，肛门排气情况见表 2,切口的愈合情况见表 3。
表 1术后肠鸣音恢复情况 例(%)组别
组别 n 024h 48h >48h
A组 282 62(21.98) 80(28.37) 140(49.65)
B组 305 195(63.93) 100(32.79) 10(3.28)
术后 24～48h内肠鸣音恢复 B组明显高于 A组，P<0.01，差异非常显著。
表 2 术后肛门排气情况 例(%)
组别 n <24h 48h="" 72h="">72h
A组 282 12(4.26) 80(28.37) 170(60.28) 20(7.09)
B组 305 61(20) 168(55.08) 1(23.28) 5(1.64)
B组 305术后 24～48h肛门排气 B组比 A组快，P<0.05，差异显著。
表 3 切口愈合情况 例(%)
组别n 甲级 乙级 丙级
A组 282 250(88.65) 18(6.38) 14(4.97)
B组 3052 78(91.15) 15(4.92) 12(3.93)
注：切口愈合情况 P>0.05，差异无显著。
结果显示：术后胃肠功能恢复 B组比 A组快，切口愈合情况 2组无显著差异，切口感染率均降低，有促进康复，减少并发症的效果。
2 讨论
(1)据研究表明，外科医生在手术结束时用晶体溶液灌入腹腔，可预防粘连性肠梗阻，最常用的是生理盐水，提示生理盐水灌洗腹腔的重要性。胃十二指肠溃疡穿孔和化脓性阑尾炎并腹膜炎手术时，在原发病灶正确处理后，对弥漫性腹膜炎患者要用生理盐水进行彻底的腹腔冲洗，通过生理盐水冲洗，把炎症渗出物、胃肠内容污染物等冲洗干净。
一般要求冲洗至吸出液清亮，冲洗时要注意在手指的引导下冲洗腹腔的每个间隙，并要注意避免吸管头直接接触肠壁致吸附损伤，彻底的腹腔冲洗明显减少腹腔炎症毒素的吸收，有预防腹腔残余感染、腹腔脓肿、腹膜粘连等并发症，预防粘连性肠梗阻。(2)术尔泰在促进胃肠功能恢复的作用：术尔泰为一种高分子液体生物材料，主要结构：酰氨基脱氧多糖衍生物——脲。它具有良好的组织相容性，保护组织活性，润滑组织表面，阻止病毒与细菌对组织的侵袭，无细胞毒、无刺激、无致敏，具有显著的抗渗出，抗感染，减痛消肿，促进上皮组织完全性愈合的特性，保护间皮组织 t-PA(组织纤溶酶原激活物)活性，有利于间皮组织的完全性修复，预防手术并发症与后遗症的功能。我们在手术中观察到，炎症水肿渗出表面粗糙的小肠管，经用术尔泰冲洗后，肠管变得光滑光亮，表面渗出显著减少。有关术尔泰的用量，本组使用量为50～100ml/例，与资料使用 250～500ml冲洗可减少用量，节约资源；但要在生理盐水彻底冲洗的基础上应用，并用手轻晃使其均匀分布于腹腔内脏，尤其小肠管表面，本组资料显示，术中用术尔泰灌注入腹腔，术后肠鸣音恢复快，肛门排气早，有促进术后胃肠功能恢复，预防术后肠粘连等并发症的作用。(3)化脓性腹膜炎手术切口感染的预防：手术切口感染是外科手术的常见并发症，尤其污染手术切口，感染率较高，根据李鹏报告[2]，传统阑尾切除术后切口感染率为 11%；胡海军报告[3]碘伏清洗Ⅲ类切口并与灭滴灵溶液冲洗切口比较，碘伏组 179例切口感染11例，灭滴灵组155例切口感染 27例，可见腹部Ⅲ类手术切口感染率仍较高。我们在预防化脓性腹膜炎手术切口感染方面，采取综合处理的措施，主要包括：①术前抗生素的应用，强调在手术开始前给予一定剂量的抗生素，使到手术切口在受到污染前组织中的抗生素已达到有效的浓度，在抗生素的选择上常选第三代头孢菌素，化脓性阑尾炎并急性弥漫性腹膜炎患者加甲硝唑。②手术薄膜的使用：在手术区常规消毒铺巾后，在手术切口皮肤上用粘贴塑料薄膜，可防止术中皮肤常存细菌进入伤口，减少可能的沾染，起到预防切口感染的作用。③术中仔细的手术操作，如彻底止血，仔细的缝合。④应用合成可吸收线缝合腹膜，合成可吸收缝线其组织反应轻，还可有抗菌作用，适应于有菌环境，用于缝合可减轻缝线异物反应，减少腹膜粘连。⑤合理选择引流，根据切口受污染的情况选择合适的引流，如对过度肥胖、腹壁脂肪过厚者，切口放置多侧孔小胶管，通常选 14～16号硅胶化橡胶尿管，剪多个侧孔，接负压瓶吸引引流，以预防切口积液、脂肪液化感染影响切口愈合。⑥碘伏冲洗切口，碘伏为碘与聚乙烯吡咯酮络合而成的有机化合物，是一种广谱、高效、无毒、无刺激的新型消毒剂。碘伏溶液可在创面形成一层极薄的杀菌薄膜，缓慢持久地释放有效碘，使细菌的胞质或胞膜内巯基、多肽和蛋白酶在数秒内被碘化或氧化，使之失活并丧失复制及遗传功能，可用于皮肤、黏膜、深部伤口甚至体腔的消毒，可预防和治疗伤口感染。
参 考 文 献
[1]曹文刚，张金哲。腹膜粘连的发生及其预防。中国实用外科杂志，2001，21(3)：170～172
[2]李鹏，郭正团，徐泉等。小儿膜腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术创伤反应的对比研究。中华普通外科杂志，2005，20(9)：589～590
[3]胡海军，潘凯，谢友龙等。碘伏清洗Ⅲ类切口防止感染的应用探讨。中国普外基础与临床杂志，2005，12(5)：524(收稿日期：2006-03-24)